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Unzureichende Kommunikation bezüglich Systemausfall im Labor

CIRS-NRW Fall-Nr.: 272747
Quelle: CIRS-NRW
Grafik mit der Meldung „Störung!“
© DWP/stock.adobe.com
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Was ist passiert? Gegen Mittag erfolgte eine Notfallaufnahme auf der Palliativstation. Es erfolgte die standardisierte Laborentnahme nach digitaler Anmeldung bei dem Vertragslabor und der Transfer der Laborröhrchen ins externe Vertragslabor.

Üblicherweise werden die analysierten Werte vorab per Fax übermittelt; bei extrem abweichenden Laborwerten erfolgt zusätzlich die telefonische Information an den Dienstarzt. Nach Freigabe der Werte von dem Labor sind diese online einzusehen und werden zusätzlich via Post als Printversion am nächsten Tag dem Krankenhaus zugestellt. In diesem Fall erfolgte jedoch keine Faxmitteilung, kein Anruf an den Dienstarzt, es bestand keine Einsehbarkeit des Laborauftrages in der Online-Liste bis zum nächsten Morgen. Nach Anruf bei der schwer erreichbaren Hotline wurde der Eingang der Laborröhrchen bestätigt und der Laborauftrag angemahnt. Auf Rückfrage wurde mitgeteilt, dass man doch den Medien entnehmen konnte, dass es zu einem Ausfall des Hauptsystems gekommen sei und deshalb der Transfer der Daten gestört war.

Was war das Ergebnis?

Bei einem Notfall sind die Ergebnisse Grundlage weiterer medizinischer Maßnahmen/Indikationen/Therapien. Bei Verzögerungen kann es zu (lebens-)bedrohlichen Situationen und Therapieverzögerungen für die Patienten kommen, die nicht zuletzt juristische Konsequenzen nach sich ziehen können.

 

Entnommen aus MT im Dialog 09/2026

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