Pedro und Josep Brugada

1992 veröffentlichten die Brüder Pedro und Josep Brugada, damals in Belgien und Barcelona tätig, ihre Arbeit „Rechtsschenkelblock, persistierende ST-Strecken-Hebung und plötzlicher Herztod: ein eigenständiges klinisches und elektrokardiografisches Syndrom. Ein Multicenter-Bericht“ (Übersetzung d. Verfassers). Sie beschrieben acht Patientinnen und Patienten, die nach einem Herzstillstand erfolgreich wiederbelebt wurden. Ihr EKG wies eine besondere Form des Rechtsschenkelblocks auf, Hinweise auf eine organische Herzerkrankung fanden sich nicht. Die Ursache war unklar. In den vergangenen Jahrzehnten hat sich die molekulare Genetik in der Kardiologie enorm weiterentwickelt – Ionenkanalopathien, die das Risiko potenziell tödlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien erhöhen, wurden identifiziert. Hierbei kommt es durch Mutationen in Proteinen zu Beeinträchtigungen der Funktion von Natrium-, Kalium-, Kalzium- und anderen Ionenkanälen.

Beide Brüder studierten Medizin

Pedro Brugada wurde 1952 als Erstes von vier Kindern von Ramon und Pepita Brugada in Girona geboren. Ab 1969 studierte er in Barcelona Medizin, anschließend arbeitete er in verschiedenen spanischen Krankenhäusern. Ende der 1970er-Jahre forschte er zwei Jahre an der Universität Limburg (Maastricht) und promovierte in kardio­logischer Elektrophysiologie. Von 1982 bis 1990 leitete er am Universitätsklinikum Maastricht das Labor für klinische Elektrophysiologie, einige Jahre zudem die Abteilung für koronare Herzkrankheit. 1991 wechselte er nach Aalst/Belgien und arbeitete dort in leitender Funktion im Bereich Elektrophysiologie. Später leitete er in einer der fünf Universitätskliniken der Region Brüssel das „Heart Rhythm Management Centre“. Für seine Verdienste in der kardiologischen Elektrophysiologie wurde er mehrfach ausgezeichnet.

Sein Bruder Josep ist sechs Jahre jünger und wurde in Banyoles geboren. Auch er studierte Medizin in Barcelona und wurde dort promoviert. Er arbeitete an der Universität Montpellier und war anschließend Professor für Physiologie an der Maastrichter Universität. 1997 wurde er „Associate professor“ in Barcelona, seit 2009 hat er dort eine Professur inne. 2007 bis 2009 war er Präsident der „European Heart Rhythm Association“ der „European Society of Cardiology“.

Ziel ihrer Studie war, schreiben die beiden Brüder in ihrer Arbeit 1992, „Daten zu acht Patienten mit wiederkehrenden Episoden von plötzlichem Herztod zu präsentieren, die durch bisher bekannte Krankheiten nicht erklärbar sind. Klinische und elektrokardiografische (EKG) Merkmale definieren sie als eigenes Syndrom, das sich vom idiopathischen Kammerflimmern unterscheidet.“ Den Autoren zufolge war bereits bekannt, dass bei Menschen mit gesundem Herzen ventrikuläre Arrhythmien auftreten können. 1976 beschrieben Guy Fontaine et al. das Syndrom der „Rechtsventrikulären Dysplasie“, auch „Arrhyth­mogene Rechtsventrikuläre Dysplasie/Kardiomyopathie“ genannt (ARVD/C). Dabei handelt es sich um eine seltene, genetisch bedingte Herzmuskelerkrankung. Sie tritt in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter auf und ist histologisch durch einen progressiven fibrösen Umbau von Herzmuskelgewebe gekennzeichnet. Zunächst erkrankt der rechte Ventrikel, in späteren Stadien kann auch der linke Ventrikel betroffen sein. Seit 1995 ordnet man die Erkrankung den primären Kardiomyopathien zu. Schließt man diese Krankheits­entität aus, so die Autoren, „bleibt eine nennenswerte Zahl Patienten übrig, die klar dokumentierte ventrikuläre Arrhythmien, aber mit den derzeit verfügbaren Untersuchungsmethoden keine organische Herzerkrankung aufweisen“. In dieser Kategorie sind nach klinischen und elektrokardiografischen Kriterien verschiedene Subgruppen identi­fizierbar. Die erste umfasst Patientinnen und Patienten mit einem ­verlängerten QT-Intervall mit oder ohne Taubheit: „Diese Patienten leiden unter polymorphen ventrikulären Arrhythmien, deren Mechanismen und Behandlung ausführlich erforscht wurden. Eine andere Subgruppe umfasst Patienten mit einer regelmäßigen monomorphen ventrikulären Tachykardie. Bei einigen dieser Patienten entsteht die Tachykardie im oder nahe beim posterioren Faszikel des linken Tawara-Schenkels, und man vermutet, dass sie eine ‚faszikuläre Tachykardie‘ aufweisen. Bei anderen Patienten entsteht die Arrhythmie nahe beim oberen (…) Abschnitt der Kammerscheidewand, man beschrieb sie als ‚idiopathische ventrikuläre Tachykardie‘ (…) Eine letzte Subgruppe umfasst schließlich Patienten mit Kammerflimmern bei gesundem Herzen, sogenanntem idiopathischen Kammerflimmern.“

Acht Betroffene fünf Jahre beobachtet

Die beiden Kardiologen beobachteten den Verlauf ihrer acht Patientinnen und Patienten (sechs männlich, zwei weiblich) über fünf Jahre. Drei waren im Kindesalter, zwei von ihnen waren Geschwister. Bei diesen trat zum ersten Mal im Alter von zwei Jahren ein plötzlicher Herztod auf, das andere Kind war bei diesem Ereignis acht Jahre alt. Die Erwachsenen erlebten mit 26 bis 53 Jahren erstmals ein plötzliches Herztodereignis und wurden jeweils erfolgreich reanimiert. Bei allen Patientinnen und Patienten zeigte sich die Erkrankung zum ersten Mal durch eine Synkope ohne Prodromi (Vorzeichen). Alle außer Patientin 7 waren vor der ersten Synkope gesund und symptomfrei. Patientin 7 hatte kurz nach der Geburt paroxysmales (anfallsartiges) Vorhofflimmern. Man behandelte sie mit Digitalis und Propranolol, bis zu ihrer ersten Synkope im Alter von acht Jahren war sie symptomfrei. Bei fünf Patientinnen und Patienten war die erste Episode mit einem Herzstillstand verbunden, der eine kardiopulmonale Reanimation und kardiale Defibrillation erforderte. Bei Patient 4 und Patientin 7 war das Intervall zwischen erster Synkope und Herzstillstand relativ lang (14 beziehungsweise acht Tage). Patient 5 erlitt zwei Synkopen sechs und zwei Jahre vor dem ersten Herzstillstand. Bei keiner der Patientinnen/keinem der Patienten ließ sich anamnestisch ein Auslöser für den Herzstillstand eruieren. Ein Patient erhielt das Antiarrhythmikum Amiodaron und verstarb während der Implantation eines ventrikulären Herzschrittmachers.

Die körperliche Untersuchung war bei allen Patientinnen und Patienten unauffällig. Eine Röntgenaufnahme des Thorax sowie das Labor (Serumelektrolyte, Nieren-, Leber- und Schilddrüsenwerte) ergaben Normalbefunde. Bei keiner/keinem Betroffenen fand sich ein Hinweis auf ein Phäochromozytom. Dabei handelt es sich um einen seltenen Katecholamin-bildenden Tumor, der vornehmlich im ­Nierenmark (85 %), aber auch in sympathischen Ganglien auftritt. Die Katecholamin-bedingte Vasokonstriktion führt zum Leitsymptom einer anfallsartigen oder permanenten arteriellen Hypertonie. Am Herzen zeigen sich Tachykardie, Palpitationen („Herzrasen/-stolpern“), Angina pectoris und Herzrhythmusstörungen. Unspezifische Symptome sind etwa Kopfschmerzen und Schweißausbrüche.

Spekulation über die Ursachen

Im EKG aller acht Patientinnen und Patienten fanden die Autoren einen Rechtsschenkelblock. Dabei wiesen alle außer Patientin 7 außerhalb der Episoden mit ventrikulären Arrhythmien einen Sinusrhythmus auf. Die Repolarisation war bei allen pathologisch verändert, was sich in einer anhaltenden ST-Strecken-Hebung von mindestens 0,1 mV in den Ableitungen V1, V2 und V3 zeigte. Die QTc-Strecke war unauf­fällig. Die Brugada-Brüder verglichen die EKG ihrer acht Patientinnen und Patienten mit 38 zufällig ausgewählten Patientinnen und Patienten mit Rechtsschenkelblock, die keinen Herzstillstand und keine schwerwiegenden ventrikulären Arrhythmien erlebt hatten. Keine Person in der Kontrollgruppe wies eine ST-Strecken-Hebung auf, im Übrigen fanden sich keine statistisch relevanten Unterschiede. Ein Langzeit-EKG über 24 Stunden zeigte bei den acht Patientinnen und Patienten ventrikuläre Extrasystolen (218 bei Patient 3 und 4.326 bei Patient 8). Echokardiografie und Koronarangiografie ergaben keine auffälligen Befunde. Bei vier Patienten wurde eine endomyokardiale Biopsie durchgeführt – ohne richtungsweisendes Ergebnis. Als Ursache des plötzlichen Herztods wurde bei allen Patientinnen und Patienten eine anhaltende polymorphe ventrikuläre Tachykardie dokumentiert. Zusätzliche pathologische Veränderungen, die etwa auf eine Ischämie hinwiesen, gingen dem plötzlichen Herztod nicht voraus. Die Tachykardie zeigte eine extrem kurze Zykluslänge (170 bis 230 Millisekunden). Einige dieser Tachykardieepisoden endeten spontan, andere persistierten und riefen einen plötzlichen Herzstillstand hervor, der eine sofortige kardiale Defibrillation erforderte. Alle bis auf einen Patienten durchliefen eine vollständige elektrophysiologische Untersuchung. Dabei zeigte sich bei vier Betroffenen ein verlängertes HV-Intervall. Darunter versteht man die Zeit zwischen dem His-Bündel-Potential (H) und dem Beginn der ventrikulären Depolarisation (V). Es entspricht der Überleitungszeit im His-Purkinje-System. Nach Passage des AV- (Atrioventrikular-)Knotens erreicht die Erregung das His-Bündel und wird über das Reizleitungssystem in die Ventrikel weitergeleitet. Veränderungen im HV-Intervall verweisen damit auf strukturelle und funktionelle Störungen der Leitungsbahnen unterhalb des AV-Knotens.

Zwei Patienten wurden mit Betaadrenozeptorenblockern behandelt, vier erhielten einen implantierbaren Defibrillator. Der siebte Patient bekam einen ventrikulären Bedarfsschrittmacher, seine Arrhythmie wurde mit Amiodaron und Diphenylhydantoin kontrolliert. 1992 konnten die Autoren über die Mechanismen der Leitungsstörung, der pathologischen Repolarisation und der ventrikulären Arrhythmien lediglich spekulieren: „Die erfolgreiche Kontrolle mit Betarezeptor-­blockierenden Medikamenten lässt vermuten, dass das vegetative Nervensystem eine Rolle spielen könnte.“ Einen Zusammenhang mit einem erhöhten adrenergen Tonus sahen sie eher nicht. „Die Leitungsstörungen einschließlich des verlängerten HV-Intervalls legen eine Erkrankung des His-Purkinje-Systems nahe. (…) Doch die Art der beobachteten pathologischen Repolarisation unter­scheidet sich deutlich von der bei einem unkomplizierten Rechtsschenkelblock. (…) Die Bestätigung des Mechanismus und das Verständnis der Ursachen des Syndroms erfordern weitere Forschung.“

Heute zählt man das Brugada-Syndrom zusammen mit einigen anderen seltenen genetisch determinierten Herzkrankheiten zu den Ionenkanalerkrankungen. Dabei kommt es zu einem gesteigerten oder verminderten Transport vor allem von Natrium- und Kalium­ionen, wodurch sich die elektrischen Eigenschaften der Zellen verändern. Doch lediglich bei 30 % der Patientinnen und Patienten konnte bisher ein Gendefekt identifiziert werden (SNC5A auf Chromosom 3). Bei 70 % ist die Ursache weiterhin unbekannt.

Literatur (Auswahl)

1. Brugada P, Brugada J: Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992; 20 (6): 1391–96.

2. Maron BJ, et al.: Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies: An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113: 1807–16.

3. Wikipedia: Josep Brugada, Pedro Brugada. Online, letzter Zugriff am 02.04.2026.

Entnommen aus MT im Dialog 06/2026

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