Der Descensus genitalis oder Genitalsenkung ist ein häufiges Krankheitsbild, das das Tiefertreten von Blase, Rektum, Dünn- und/oder Dickdarm, Vagina oder Uterus bezeichnet. Ein Genitaldeszensus ist häufig mit einer Belastungsinkontinenz assoziiert, definiert als Urinverlust bei körperlicher Belastung wie Husten oder Heben. Der Deszensus kann aufgrund dieser und weiterer Begleitsymptome die Lebensqualität von betroffenen Frauen erheblich einschränken. Um die Lebensqualität zu verbessern, kann die Senkung mit verschiedenen konservativen und operativen Methoden behandelt werden.
Die S3-Leitlinie zum Descensus genitalis, an der die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) federführend mitgearbeitet hat, liefert eine evidenzbasierte Beschreibung von der Diagnostik und den verschiedenen Therapiemethoden. Die Leitlinienaktualisierung ergab Neuerungen zur Ergänzung und Bewertung neuer Operationstechniken sowie die Betrachtung neuer Fragestellungen und Themen. So setzte sich die aktualisierte Leitlinie erstmals auch mit der Therapie bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung sowie mit primären, sekundären und tertiären Präventionsstrategien auseinander.
Konkret analysierte die Leitliniengruppe, welche Diagnostik sinnvoll ist, um das Krankheitsbild zu erfassen und adäquat zu therapieren und welche konservativen oder operativen Verfahren mit welchen Indikationen zur Verfügung stehen und welche Erfolgsraten sowie Komplikationen mit diesen einhergehen.
Diagnostik des Descensus genitalis
Für die Diagnostik bei betroffenen Frauen wird neben einer Anamnese eine klinische Untersuchung eingeplant. Diese umfasst eine vaginale Untersuchung mit Spekulumeinstellung, einen Ultraschall des Beckenbodens, manchmal auch der Nieren oder auch andere bildgebende Verfahren, wie ein dynamisches MRT.
Laut den Expertinnen und Experten sollten für die Anamnese standardisierte oder validierte Fragebögen verwendet werden, die Blasen-, Darm-, Deszensus- und Sexualsymptome erfassen. Für wissenschaftliche Erhebungen sollen validierte Instrumente eingesetzt werden. Neben der Anamnese hat die klinische Untersuchung den größten Stellenwert. Das Ausmaß des Deszensus sollte standardisiert mit einem Referenzniveau beurteilt werden. Im Kapitel der klinischen Untersuchung wird unter anderem festgehalten, ob und wie klinische oder sonographische Beurteilungen erfolgen sollten, inklusive rektovaginale Untersuchungen und postmiktioneller Restharnmessung.
Zu den bildgebenden Untersuchungen zählen laut der Leitlinie der Nierenultraschall, der Introitus-, Perineal- und Beckenbodenultraschall, die Beurteilung der Blasensenkung und der Mobilität des Blasenhalses, die sogenannte Kolpozystorektographie, die Defäkographie und das dynamische MRT.
Aufklärung von Patientinnen
Essenziell ist es, die Patientinnen über die Erkrankungen und die möglichen Therapieoptionen aufzuklären. „Die Aufklärung nimmt einen großen Teil der ärztlichen Aufgaben ein und ist aus ethischer und juristischer Sicht unverzichtbar. Damit die Patientin eine informierte Entscheidung treffen kann, sollte die Aufklärung gut strukturiert sein und, wenn möglich, auf der Basis von eigenen Daten zu Erfolg und Komplikationen von Eingriffen erfolgen“, erläutert PD Dr. med. Kaven Baeßler, Leitlinienkoordinatorin, Zentrumsleitung des Berliner Beckenbodenzentrums, Joseph Kliniken Berlin.
Im Aufklärungsprozess sollen, so Baeßler, konservative und operative Therapieoptionen erläutert und gemeinsam mit der Patientin die für sie beste Behandlung unter Einbeziehung von Co-Morbiditäten sowie Wünschen und Zielen der Patientin eruiert werden.
Das Aufklärungsgespräch
Im Aufklärungsgespräch sollte folgende Punkte berücksichtigt werden:
- Angaben zur Erkrankung der Frau
- Behandlungsoptionen
- Beobachtung
- Beckenbodentherapie
- Pessare
- verschiedene Operationsverfahren (vaginal, abdominal, laparoskopisch, robotergestützt, kombiniert, mit oder ohne Fremdmaterial)
- Erfolgsraten, anatomisch, funktionell (wenn möglich, eigene Daten mitteilen)
- Operation mit oder ohne Hysterektomie
- Operation mit oder ohne Salpingektomie oder Adnexektomie
- Vor- und Nachteile, Alternativen zur Netzanwendung
- Komplikationen: Art und Häufigkeit und deren Behandlungsmöglichkeiten
- Einfluss der Operation auf die Sexualität sowie die Blasen- und Darmfunktion
- eventuell notwendige weitere Operationen (zum Beispiel ein- oder zweizeitig durchgeführte Belastungsinkontinenzoperation)
Wichtig ist, dass die gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt/Ärztin und Patientin dokumentiert werden sollte. Der Aufklärungsprozess sollte mindestens 24 Stunden vor einer geplanten Operation durchgeführt werden.
Therapieoptionen beim Descensus genitalis
Die S3-Leitlinie setzt sich sowohl mit der konservativen als auch mit der operativen Therapie auseinander. Zur konservativen Therapie gehören die Beobachtung und die Hormonersatztherapie, spezifisches Beckenbodentraining, die Pessartherapie. Die etablierte operative Therapie schließt im vorderen Kompartiment die vordere Scheidenplastik, Operationen mit synthetischer Netz-Augmentation, eine vaginale oder laparoskopische paravaginale Defektkorrektur und die Sakrokolpopexie mit vorderer Netzextension ein. Die Empfehlungen legen dar, dass auf biologische Implantate verzichtet werden kann.
Im hinteren Kompartiment sind eine hintere Scheidenplastik, Operationen mit synthetischen biologischen Implantaten, die Sakrokolpopexie und anteriore (ventrale) Netzrektopexie für Rektozelen oder die ventrale Netzrektopexie bei kombiniertem vaginalen und rektalen Prolaps mögliche Optionen. Verzichtet werden sollte allerdings auf die Vereinigung der Levatorenschenkel bei der hinteren Plastik. Auf den Einsatz von biologischen Implantanten soll und auf die Anwendung von synthetischen Netzen sollte in der Primärsituation ebenfalls verzichtet werden.
Hinsichtlich des mittleren Kompartiments wurden die vaginale und abdominale beziehungsweise laparoskopische Sakrouterinligamentfixation, die vaginale sakrospinale Fixation, die abdominale/laparoskopische Sakrokolpopexie und laparoskopische Pektopexie sowie die ventrolaterale Netzarm-Suspension und die Manchester-Operation betrachtet.
Verzicht auf biologische Implantate
Eine gleichzeitige totale Hysterektomie sollte bei geplanter Einlage von vaginalen oder abdominalen synthetischen Netzen wegen des erhöhten Risikos für Netzkomplikationen vermieden werden. Der Einsatz von resorbierbaren beziehungsweise biologischen Implantaten zur Fixation am Sakrum bei der Sakrokolpopexie wird bei fehlender Evidenz nicht empfohlen und sollte nur bei fehlenden Alternativen in Studien eingesetzt werden.
Neben dieser Ausführung sind in der Leitlinie weiterhin Informationen zum Descensus genitalis und Belastungsinkontinenz, Komplikationen und deren Behandlung, dem perioperativen Management zu sowie zur Deszensustherapie bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung zu lesen. Gleichermaßen werden primäre, sekundäre und tertiäre Präventionsstrategien angesprochen.
Prävention eines Descensus genitalis
Zu Präventionsstrategien zählen die Aufklärung über Beckenbodenfunktion, ein präventiver Einsatz von Pessaren, die lokale hormonelle Therapie, Gewichtsreduktion sowie präventive prä- und peripartale Aspekte. Die Betrachtung von Risikofaktoren, die Tertiär- und Komplikationsprävention sind außerdem entscheidende Punkte, die in der Handlungsempfehlung aufgegriffen werden. Hierzu gehören prognostische Variablen, die einen Einfluss auf das Ergebnis einer Operation zur Korrektur eines Deszensus haben. Das Alter und vorherige Operationen sind nur Beispiele dieser Faktoren. Am Ende der Leitlinie finden sich darüber hinaus Empfehlungen zur weiteren Forschung.
Neben der DGGG waren 12 weitere Organisation und 35 Fachvertretende an der Leitlinienerstellung beteiligt. Finanziell unterstützt wurde die Leitlinie seitens des DGGG-Leitlinienprogramms.
Quelle: idw
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